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癌症疼痛的规范化治疗

作者:药学部 杨钰萍  2017/8/25 10:49:33      点击:

参加肿瘤科医疗查房数年,深深印入脑海的是癌症患者那一张张因疼痛而扭曲的面孔,这一张张痛苦的面孔不时浮现脑海,督促着我关注癌症疼痛的规范化治疗。疼痛是癌症患者最常见的症状之一,严重影响癌症患者的生活质量。为进一步规范我国癌痛诊疗行为,改善癌症患者生活质量,保障医疗质量和医疗安全,基于2010年 《NCCN成人癌痛临床实践指南》,我国于2011年制定了《癌症疼痛诊疗规范》。以下是我对本规范治疗部分内容的解读,并重点详释药物止痛治疗,希望能借此协助医护对癌痛的规范化治疗,同时对癌症患者提供宣教与帮助。

       1.癌痛的治疗方法包括:病因治疗、药物止痛治疗和非药物治疗。

       1.1 病因治疗。针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。癌痛疼痛的主要病因是癌症本身、并发症等。针对癌症患者给予抗癌治疗,如手术、放射治疗或化学治疗等,可以解除癌症疼痛。

       1.2 药物止痛治疗。

       根据世界卫生组织(WHO)癌痛三阶梯止痛治疗指南,癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下:

      (1口服给药:口服为首选给药途径;其次,根据病情及患者具体情况可以选择皮下注射如吗啡注射液,患者自控止痛泵,透皮止痛贴如芬太尼透皮贴等。
      (2按阶梯用药:指应当根据患者疼痛程度,有针对性地选用不同强度的镇痛药物。

        ①轻度疼痛:可选用非甾体类抗炎药物(NSAID),常用的有:布洛芬,对乙酰氨基酚,吲哚美辛,塞来昔布等。使用NSAID时,有剂量限制性(天花板效应),即当用药剂量达到一定水平以上时,增加用药剂量并不能增强其止痛效果,但药物毒性反应将明显增加。常用NSAID的日限制剂量为:布洛芬2400mg/d,对乙酰氨基酚2000mg/d,塞来昔布400mg/d。因此,如果需要长期使用NSAID,或日用剂量已达到限制性用量时,应考虑更换为阿片类止痛药;联合用药时,则只增加阿片类止痛药用药剂量。

        ②中度疼痛:可选用弱阿片类药物,常用的有:可待因,双氢可待因,曲马多等;并可合用非甾体类抗炎药物,临床常用的氨酚双氢可待因片,即为双氢可待因10mg与对乙酰氨基酚500mg的复方制剂。

        ③重度疼痛:可选用强阿片类药,并可合用非甾体类抗炎药物。目前,临床上常用于癌痛治疗的短效强阿片类药物为吗啡即释片,长效强阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。

      (3按时用药:指按规定时间间隔规律性给予止痛药,而不是痛时才用!不需要忍受疼痛的折磨,规律服用镇痛药,必要时调整药物剂量,让患者无痛地生活(无痛睡眠、无痛休息、无痛活动),以保证患者生活质量。方法:以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法,在止痛药物滴定或爆发痛时,可给予速释阿片类药物对症处理。
      (4个体化给药:指按照患者病情和癌痛程度制定药物剂量,制定个体化用药方案。个体化用药时阿片类药物无理想标准用药剂量,亦无天花板效应,应当根据患者的病情,使用足够剂量药物,使疼痛得到缓解。同时,还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质,考虑联合应用辅助镇痛药物。常用于神经病理性疼痛的辅助药物主要有:

        ①抗惊厥类药物:用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛,如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。加巴喷丁100-300mg口服,每日1次,逐步增量至300-600mg,每日3次,最大剂量为3600mg/d;普瑞巴林75-150mg,每日2-3次,最大剂量600mg/d

        ②三环类抗抑郁药:用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛,该类药物也可以改善心情、改善睡眠,如阿米替林、度洛西汀,文拉法辛等。阿米替林12.5-25mg口服,每晚1次,逐步增至最佳治疗剂量。

        另外,用于神经病理性疼痛的辅助药物还包括糖皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDA)拮抗剂和局部麻醉药等。

       (5注意具体细节:加强监护,及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应,以期提高患者的生活质量。若患者出现过度镇静、精神异常等不良反应,需要减少阿片类药物用药剂量;若患者疼痛控制理想,疼痛消失可以考虑停药。减少或停用阿片类药物,则采用逐渐减量法,即先减量30,两天后再减少25%,直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量,继续服用两天后即可停药。

        1.3 非药物治疗。用于癌痛治疗的非药物治疗方法主要有:介入治疗、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等。

        2. 应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分。

            便秘——可以加用通便药物,严重时灌肠治疗;

            恶心及呕吐——应用多巴胺受体阻断药如甲氧氯普胺、5-HT3受体拮抗药如昂丹司琼等;

            尿潴留——应按时排尿,会阴热敷,膀胱区按摩,导尿等

        3. 患者及家属宣教

       癌痛治疗过程中,患者及家属的理解和配合至关重要,应当有针对性的开展止痛知识宣传教育。重点宣教以下内容:鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度;止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分,忍痛对患者有害无益;多数癌痛可通过药物治疗有效控制,患者应当在医师指导下进行止痛治疗,规律服药,不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案;吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物,在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见;应当确保药物安全放置;止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应,随时与医务人员沟通,调整治疗目标及治疗措施;应当定期复诊或随访。